大家可能会觉得，久不久就会有些医疗事故的新闻，总好像是没完没了的，那是否代表医院很危险？
笔者记得在九十年代初当见习医生时，病房长期迫爆，连走廊也满布帆布床，抽血时拿著病人的标签贴纸，在病床中左穿右插，替病人进行抽血输血等程序；为提升效率，经常会帮多名病人连环抽血。太忙总会有错，调乱了病人标签而引致输错血的医疗事故，便曾不幸发生。
当出现医疗事故，矛头必定指先向相关的医护人员，指责他为何会这么疏忽，那么重要的事情也出错。甚至会有意见认为，要重罚这些「粗心大意」的医护，以收「杀一儆百」的效果，好使其他医护警惕，不要再出错！
但全球的经验是，类似的医疗事故并不会因「惩罚」而消失；人为因素只是医疗事故出现的其中一环。世界卫生组织研究显示，80%以上的医疗错误与系统漏洞有关，而非单纯个人能力问题。透过系统性改进，许多事故是可预防的。
医院管理层当然也明白这道理，并没有把系统性的问题隐瞒，反而是积极面对，作出一连串系统及流程上的改善：包括双重身份确认，在输血前，要求两名医护人员确认患者身份和血型，以减少人为错误；引入条码扫描系统，用于核对患者和输血制品的资料；制订详细的输血标准操作程序，确保每个步骤均有明确指导，并进行定期审核；并强调在输血前必须进行多重检查，包括血型匹配和交叉配对。
其原则是，「我们不能将安全寄托于圣人，而应设计让凡人都能安全运作的系统。」经过多年来不断改善，现时输错血的事故已极为罕见。
这有赖于一个透明的制度和监测系统，公众才能得知这些医疗事故的存在，而透过实事求是的分析和改进，医院就能变得愈来愈安全。
